今年5月,国家医保局公布了疾病诊断相关分组(DRG)付费30个试点城市名单,涵盖了4个直辖市和26个地级市。同时列出时间表,2020年模拟运行该付费方式,2021年启动实际付费。

　　10月底,国家医保局发布DRG付费国家试点技术规范和分组方案。这意味着DRG付费国家试点迈出关键性一步。

　　的确,DRG付费来了,且来势迅猛。

　　按照国家医保局医药服务管理司司长熊先军对DRG付费的解释,它将压缩检查治疗中的水分,有效减少“大处方”“多检查”,减少患者不必要的医疗支出,使参保者获得更加优质高效的医疗服务,提升就医满意度。

　　转变:从按项目付费到按病组付费

　　那么,什么是DRG付费?

　　DRG(Diagnosis Related Groups)的中文意为疾病诊断相关组,它实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

　　在DRG付费方式下,依诊断、治疗手段和病人特征的不同,每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上,医保部门不再是按照患者在院的实际费用即服务项目支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

　　疾病诊断相关分组是开展DRG付费的统一标准。为让分组方案更科学,在制定中国版疾病诊断相关分组方案时,国家医保局收集了30个试点城市6200万份病例数据进行大数据统计分析验证。

　　此次国家试点技术指导组,设在北京市医保局。北京市医保局医保中心副主任郑杰介绍,分组过程可分为3步:首先,按照患者疾病诊断分入26个主要诊断大类;其次,根据对患者所采取的治疗方式,即手术、非手术操作、保守用药进一步分入376个ADRG组(包含167个外科手术操作ADRG组、22个非手术室操作ADRG组、187个内科诊断组);最后,根据患者个体差异,如年龄、性别、并发症和合并症严重程度等最终分入约600~800个DRGs。

　　“DRG付费的是住院病例。”北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院院长、中国医院协会民营医院管理分会医疗质量评价部主任陈晓红告诉记者。DRG以划分医疗服务产出为目标,只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例,才适合使用DRG作为风险调整工具,较适用于急性住院病例。

　　需要注意的是,DRG付费不适用于以下情况:门诊病例;康复病例;需要长期住院的病例;某些诊断相同,治疗方式相同,但资源消耗和治疗结果变异巨大病例,如精神类疾病等。

　　效果:实现医院、医保和患者共赢

　　医保应用DRG付费所期望达到的目标是医、保、患共赢:医院诊疗行为更规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;患者享受高质量的医疗服务,减轻经济负担。

　　如何实现这样的目标?为弄清这一问题,记者采访了试点城市浙江金华市医保局有关负责人周燕祥。自2016年7月,金华开始在市区7家主要医院探索实施DRG付费改革。目前,金华定点医疗机构住院医疗服务全部按病组进行医保支付。

　　作为当地医保改革牵头人,周燕祥告诉记者,过去医保支付方式以项目付费为主,医保部门和医院间是购买服务与提供服务的博弈关系,医保部门代表参保者购买医疗服务,医院为盈利提供尽可能多的服务。这样的医保支付方式过于粗放,基金使用效率较低,并易出现过度医疗。

　　“DRG付费的实施,改变以往按项目付费的模式,转向按病组付费,将药品、耗材转变为成本,将促使医院、医生改变以往给病人开‘大处方’,用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。”熊先军认为,医生将自觉规范医疗行为,提高医疗资源利用效力,积极寻求提质增效获取合理的收益。

　　对于这一点,周燕祥表示赞同,“对医疗机构实行‘结余留用、超支承担’的激励约束机制,能倒逼医院和医生想办法优化收入结构、降低医疗成本、重拾医生劳动价值,将费用控制在合理范围内,实现医保从数量付费向质量付费的转变。”

　　通过DRG付费试点,周燕祥注意到,这还有助于推动分级诊疗,“当同城同病同价后,在一些常见疾病上,专家多、医疗设备好的大医院,由于人力物力成本较高,将回归救治给付标准较高的疑难病和危重病。一些小病将下沉到基层医院。”

　　关键:强化实时监管和事后监管

　　自疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点启动以来,记者注意到,浙江、山西、山东等地区先后发文试行DRG付费,并在国家医保局一省一城试点的基础上扩大范围。

　　其中,浙江提出在全省范围内推行总额预算管理、重点实施 DRG付费;山西则明确,在加快推进医保支付方式改革方面,将在三级综合医院逐步实行DRG付费;山东首批选取省本级和济南、枣庄、东营等10个城市开展DRG付费省级试点。

　　各地实施医保DRG支付方式改革时,国家医保局公布的分组与付费技术规范在开篇编写说明处提醒道,“需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件,同时还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。”

　　对于医院而言,陈晓红表示,DRG付费的基础是病案首页,要注意提升病案质量,并加强对病案信息管理专业技术人员的培训。

　　DRG付费能倒逼医院降低成本,但不少人担心这是否会导致医院为控制成本而减少治疗。对此,“国家版”分组与付费技术规范已有顶层设计,明确为避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象,保证参保居民受益水平,医保经办机构应建立DRG付费监管考核制度,确保医疗机构产生期望的医疗行为改变、保证医疗服务质量和合理支付。

　　同时,DRG监管考核不仅仅侧重结果,更重视过程,包括实时监管和事后监管。在DRG付费改革实施初期,由于经办机构能力不足,信息化水平不高,大多采取事后监管的方式,即对门诊或出院病人的诊疗过程和结算信息进行审核、稽查,发现不合理行为或不合理费用,对不合理行为或费用不予付费。(记者 李丹青)